Ablation du thymus : mortalité triplée, puis contestée

L'ablation du thymus, longtemps jugée sans conséquence chez l'adulte, est devenue l'une des questions les plus inconfortables de la chirurgie thoracique. En août 2023, le New England Journal of Medicine publiait les résultats d'une équipe du Massachusetts General Hospital, à Boston : 1 420 patients privés de cette glande pendant une opération cardiothoracique, comparés à 6 021 opérés sans y toucher.

Cinq ans après l'intervention, 8,1 % des patients sans thymus étaient décédés, contre 2,8 % dans l'autre groupe. Le risque de cancer suivait la même pente : 7,4 % contre 3,7 %. Soit, en chiffres bruts, une mortalité multipliée par près de trois et un risque de cancer doublé. Pour une glande que les manuels décrivaient comme un vestige de l'enfance, la surprise était rude.

Deux ans plus tard, l'histoire s'est compliquée. Une équipe de la faculté de médecine de Yale a passé au crible les registres nationaux américains du cancer sur la période 2004-2022 et n'a retrouvé ni surmortalité ni excès de cancers chez les patients opérés d'un petit thymome. Publié en 2025 dans le Journal of Thoracic Oncology, ce travail contredit frontalement le précédent. D'où le malaise actuel.

À quoi sert vraiment cette glande derrière le sternum

Le thymus fabrique et éduque les lymphocytes T, les cellules qui apprennent à distinguer un intrus d'un tissu normal. Il tourne à plein régime pendant l'enfance, puis s'atrophie après la puberté et se remplit progressivement de graisse. Comme il est posé juste derrière le sternum, il se trouve pile sur le chemin du chirurgien qui ouvre le thorax : l'ablation du thymus est alors souvent un dommage collatéral, pas un objectif.

Ce que l'ablation du thymus a changé dans le sang

L'équipe de Boston ne s'est pas arrêtée aux courbes de survie. Chez des patients revus en moyenne 14,2 ans après l'opération, elle a mesuré une production réduite de nouveaux lymphocytes T, CD4+ comme CD8+, et des taux plus élevés de molécules pro-inflammatoires. En écartant ceux qui souffraient déjà d'un cancer, d'une infection ou d'une maladie auto-immune avant l'intervention, le risque auto-immun ressortait lui aussi à la hausse.

« S'il n'est pas là, le risque de mourir et le risque de cancer sont au moins doublés », résumait David Scadden, l'un des auteurs de l'étude de Boston, cité par la revue Cancer.

Deux études, deux populations, deux réponses

Avant de conclure que les scientifiques se déchirent, il faut regarder qui a été étudié. Les deux travaux ne parlent pas des mêmes malades, et ce détail explique probablement l'essentiel de l'écart.

Des opérés du cœur d'un côté, des thymomes de l'autre

À Boston, il s'agissait de patients opérés du cœur ou du thorax, dont le thymus était a priori sain et retiré par commodité chirurgicale. À Yale, ce sont des malades porteurs d'un thymome, une tumeur du thymus lui-même. Retirer une glande déjà malade et retirer une glande qui fonctionnait normalement ne produisent pas forcément les mêmes conséquences.

Ce qu'une étude d'observation ne peut pas prouver

Aucun des deux travaux n'est un essai randomisé. Ils décrivent des associations, pas des causes. Les patients dont le thymus a été enlevé ont pu subir une chirurgie plus lourde au départ, et les registres enregistrent imparfaitement les causes de décès. Trancher exigerait un essai tiré au sort, difficile à monter et délicat sur le plan éthique.

La myasthénie, l'exception qui reste indiscutée

Un point ne fait pas débat : dans la myasthénie auto-immune, l'ablation du thymus fait partie du traitement, en France comme ailleurs. Un essai international randomisé a montré un bénéfice clinique à trois ans et un besoin réduit de corticoïdes, avec un effet plus net chez les patients jeunes, opérés tôt et présentant une hyperplasie du thymus, rappelle l'Institut de Myologie. Personne ne propose de revenir là-dessus.

Ce qu'il faut demander avant une opération du sternum

Si une sternotomie est programmée — pontage, remplacement de valve —, la question mérite d'être posée au chirurgien lors de la consultation préopératoire. Elle ne doit jamais servir de prétexte pour refuser une intervention nécessaire : le risque d'un cœur non opéré dépasse de très loin celui d'un thymus manquant. Trois formulations simples suffisent :

• Le thymus doit-il être retiré, en totalité ou seulement en partie ?
• Gêne-t-il réellement l'accès, ou est-ce une habitude de service ?
• Peut-on en conserver une partie sans allonger l'opération ?

Une réponse claire vaut mieux qu'une inquiétude vague, et beaucoup d'équipes thoraciques françaises ont déjà intégré cette prudence depuis 2023.

Ce qu'il faut surveiller dans les mois qui viennent

Le prochain jalon sera la publication de cohortes européennes indépendantes, seules capables de dire si le signal de Boston tient hors des États-Unis. En attendant, la ligne raisonnable tient en une phrase : ne pas retirer un thymus sain quand on peut l'éviter. Si l'ablation du thymus a déjà eu lieu, rien ne justifie de paniquer — les chiffres absolus restent faibles et aucun suivi particulier n'est recommandé à ce jour. Le geste utile est ailleurs : faire les dépistages de cancer prévus pour votre âge, sans en sauter un.